Pagar um plano de saúde é, para milhões de brasileiros, uma forma de buscar segurança diante de uma doença ou de uma emergência. Mas o que acontece quando a mensalidade aumenta de maneira inesperada ou quando, justamente no momento em que o paciente mais precisa, a operadora se recusa a autorizar um exame, uma cirurgia ou um tratamento?

Essa realidade está longe de ser isolada. O Brasil já ultrapassou a marca de 52 milhões de beneficiários de planos de assistência médica, e questões envolvendo reajustes e negativas de cobertura continuam chegando aos tribunais. Nos últimos anos, decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do Supremo Tribunal Federal (STF) trouxeram esclarecimentos importantes sobre os direitos dos consumidores e os limites das obrigações das operadoras.

Uma das principais dúvidas envolve o aumento das mensalidades. Afinal, o plano de saúde pode aplicar qualquer percentual de reajuste? A resposta depende, antes de tudo, do tipo de contrato.

Nos planos individuais ou familiares, contratados diretamente pelo consumidor, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece um percentual máximo de reajuste anual. Para os contratos sujeitos a essa regulamentação, com aniversário entre maio de 2026 e abril de 2027, o limite autorizado é de 5,11%. Isso significa que a operadora não pode ultrapassar esse índice no reajuste anual, que deve observar a data de aniversário do contrato.

A situação é diferente nos planos coletivos, geralmente contratados por empresas, sindicatos ou associações. Nesses casos, não existe um teto anual de reajuste definido pela ANS, o que permite aumentos superiores aos aplicados aos planos individuais. Entretanto, é importante compreender que a ausência de um limite previamente estabelecido não significa liberdade para cobrar qualquer valor.

Os reajustes precisam respeitar as disposições contratuais e possuir justificativa adequada, especialmente quando fundamentados no aumento dos custos assistenciais ou na

utilização dos serviços pelos beneficiários. Percentuais elevados, sem transparência ou justificativa consistente, podem ser questionados judicialmente.

Há ainda outro aumento que costuma gerar dúvidas: o reajuste por mudança de faixa etária. Diferentemente do reajuste anual, ele ocorre quando o beneficiário atinge determinadas idades previstas no contrato. O STJ, nos Temas 952 e 1.016, reconheceu a validade dessa cobrança, desde que exista previsão contratual, sejam respeitadas as normas regulatórias e os percentuais não sejam desarrazoados ou discriminatórios. Pelas regras aplicáveis aos contratos mais recentes, a última faixa etária começa aos 59 anos, e a proteção legal contra a discriminação da pessoa idosa também deve ser observada.

Mas, se o valor da mensalidade é uma preocupação constante, as negativas de cobertura costumam provocar conflitos ainda mais delicados. Imagine um paciente que recebe a indicação de uma cirurgia ou de um tratamento essencial e, ao solicitar a autorização, descobre que o procedimento não consta do chamado rol da ANS. Essa justificativa, por si só, é suficiente para impedir o atendimento?

O rol da ANS reúne os procedimentos e tratamentos de cobertura obrigatória, conforme as características de cada plano. Durante anos, discutiu-se na Justiça se essa lista deveria funcionar como um limite ou como uma referência mínima de cobertura. A Lei nº 14.454/2022 passou a admitir expressamente a cobertura de tratamentos não incluídos no rol, mediante determinados requisitos. Posteriormente, em setembro de 2025, o STF estabeleceu critérios mais rigorosos para essas situações.

No julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7.265, o Supremo decidiu que a cobertura de tratamentos fora do rol depende do cumprimento conjunto de cinco condições: prescrição por médico ou odontólogo assistente; inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente para inclusão do tratamento; ausência de alternativa terapêutica adequada já contemplada pela lista; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Na prática, isso significa que a prescrição médica continua sendo fundamental, mas não garante, isoladamente, a obrigatoriedade da cobertura de qualquer tratamento. Também é necessário demonstrar o atendimento aos critérios técnicos estabelecidos pelo STF, além da solicitação prévia à operadora e de sua negativa, demora excessiva ou omissão.

As consequências desse entendimento já aparecem nas decisões do STJ. Em 2026, a Corte reconheceu, por exemplo, a obrigação de cobertura de uma cirurgia robótica indicada para tratamento de câncer de próstata, considerando as particularidades do caso e os parâmetros jurídicos aplicáveis. Em outro julgamento, envolvendo bombas de infusão contínua de insulina para pessoas com diabetes, estabeleceu que a análise da cobertura deve observar os critérios definidos pelo Supremo.

Por outro lado, o STJ também reconheceu a possibilidade de negativa de custeio de determinados produtos à base de canabidiol, de uso domiciliar, sem registro regular como medicamento na Anvisa e não abrangidos pelas exceções legais de cobertura. Esses exemplos demonstram que não existe uma resposta única para todas as negativas: o tipo de tratamento, sua finalidade, as evidências científicas e as regras legais fazem diferença.

E o consumidor não precisa aceitar uma negativa sem explicações. Desde julho de 2025, com a entrada em vigor da Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, as operadoras passaram a ter a obrigação de formalizar e disponibilizar a justificativa das negativas de autorização, independentemente de solicitação do beneficiário. Essa informação deve ser apresentada em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que fundamenta a recusa.

A exigência representa um avanço importante. Afinal, uma resposta genérica de que determinado procedimento não possui cobertura dificulta até mesmo a compreensão dos direitos do paciente. Conhecer os motivos da negativa permite avaliar se a decisão está amparada na legislação e, quando necessário, contestá-la.

Outra questão frequentemente discutida é a possibilidade de indenização por danos morais quando o plano nega indevidamente um tratamento. Em março de 2026, o STJ fixou uma orientação importante no Tema 1.365: a negativa indevida, por si só, não gera automaticamente direito à indenização.

Isso não significa que as operadoras estejam livres de responsabilidade. O Tribunal estabeleceu que devem existir elementos capazes de demonstrar um abalo que ultrapasse os transtornos comuns do cotidiano. Situações envolvendo agravamento do sofrimento do paciente, circunstâncias de urgência ou outras consequências relevantes podem justificar a reparação, conforme as provas e particularidades do caso.

As decisões revelam uma preocupação dos tribunais em conciliar dois interesses legítimos. De um lado, as operadoras defendem a necessidade de critérios técnicos e previsibilidade de custos para manter o equilíbrio econômico dos contratos. De outro, consumidores e entidades de defesa de direitos do consumidor questionam a falta de transparência em determinados reajustes e as barreiras que podem dificultar o acesso a tratamentos necessários.

E é justamente nesse equilíbrio que está o principal desafio da saúde suplementar. O plano de saúde é um contrato privado, mas envolve algo que não pode ser tratado como uma simples relação comercial: a proteção da saúde e, muitas vezes, da própria vida.

Por isso, conhecer as regras faz diferença. Diante de um reajuste considerado excessivo, o consumidor deve conferir o tipo de contrato, os percentuais aplicados e as justificativas apresentadas. Em caso de negativa de cobertura, é importante guardar a solicitação médica, os relatórios clínicos, os protocolos de atendimento e a justificativa formal da operadora. Também é possível buscar esclarecimentos pelos canais de atendimento, recorrer à ouvidoria e registrar reclamação na ANS, sem prejuízo de procurar o Judiciário quando necessário, especialmente em situações urgentes.

O que as decisões mais recentes mostram é que os direitos dos beneficiários continuam protegidos, mas sua aplicação exige atenção às particularidades de cada situação. Nem todo aumento é abusivo, assim como nem toda negativa é ilegal. Entretanto, nenhum deles deve ser aceito sem a devida compreensão de seus fundamentos.

No fim, quem paga por um plano de saúde não está comprando apenas o acesso a consultas, exames e hospitais. Está buscando a tranquilidade de saber que, quando precisar de assistência, encontrará proteção e não mais uma dificuldade. E fazer com que essa expectativa seja respeitada é uma responsabilidade que não pode ficar apenas no papel.